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东莞时间网讯(全媒体记者 柯兵)7月27日上午,市社保局召开《关于调整社会基本医疗保险、补充医疗保险特定门诊有关规定的通知(征求意见稿)》听证会,召集来自参保单位、定点医药机构、基本医疗保险参保人共8名代表参加,公开征求意见。
社保局医疗保险科科长潘康涛介绍,目前东莞医保“住院+门诊”统筹的保障方式解决了绝大多数参保人的医疗需求,近年来随着医疗水平提高,门诊医疗费用不断增长,参保人对提高特定门诊医疗费用提高有需求。
此次具体调整方案为:
(一)增补基本医疗保险特定门诊病种,本次拟增补地中海贫血等10个病种,并参考了周边城市的限额标准,结合东莞市的实际情况,设置各病种的年度费用限额标准。
(二)结合各病种近年的实际医疗费用情况,对部分医疗费用较高、超限额标准人数较多的病种调整年度费用限额标准。对慢性再生障碍性贫血等15个病种,提高限额标准12.5至75个百分点不等。
[具体调整方案]
(一)增补基本医疗保险特定门诊病种
1。地中海贫血(海洋性贫血),年度基本医疗费限额标准36000元;
2。血友病,年度基本医疗费限额标准50000元;
3。癫痫,年度基本医疗费限额标准6000元;
4。艾滋病,年度基本医疗费限额标准4000元;
5。肺结核,年度基本医疗费限额标准5000元;
6。耐药性肺结核,年度基本医疗费限额标准25000元;
7。肝、肺、心脏移植术后,年度基本医疗费限额标准70000元;
8。强直性脊柱炎,年度基本医疗费限额标准6000元;
9。克罗恩病,年度基本医疗费限额标准6000元;
10。多发性硬化,年度基本医疗费限额标准6000元。
(二)提高部分特定门诊病种年度费用限额
1。高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞),年度基本医疗费限额标准由4000元调整为5000元;
2。慢性再生障碍性贫血,年度基本医疗费限额标准由4000元调整为7000元;
3。系统性红斑狼疮,年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8500元;
4。慢性肾功能衰竭(尿毒症期),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元;
5。类风湿性关节炎,年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元;
6。恶性肿瘤(非放、化疗治疗),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元;
7。慢性肾小球肾炎,年度基本医疗费限额标准由4000元调整为4500元;
8。冠心病(缺血性心肌病型),年度基本医疗费限额标准由4000元调整为5000元;
9。冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞型),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7500元;
10。糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元;
11。肝硬化(失代偿期),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8500元;
12。慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染,年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元;
13。性病毒性肝炎(伴肝功能损害),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为8000元;
14。血压2级及以上(伴有心、脑、肾、血管损害),年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元;
15。血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及脑内占位性病变后遗症期,年度基本医疗费限额标准由6000元调整为7000元。
[现场传真]
国产药能报、进口药不能报销是误传
参保单位代表、罗门哈斯电子材料(东莞)有限公司王玉丹:很多参保人在看病买药的时候,经常会被问到选国产药还是进口药。如果选择了不在社保目录范围或者进口的药物,但是仍属于医保保障的病种,能否在社保的报销范畴内予以报销一部分,高出的部分自己承担?
市社保局医疗保险科科长潘康涛:在用药报销问题上,东莞严格执行国家、省关于三大用药报销目录的规定,东莞没有权利对用药进行调整筛选,不过,东莞作为医保统筹,可以根据实际运行情况设置一定比例的报销额度。
需要指出的是,目录上没有对药品有国产、进口的界定,因此不存在国产药能报、进口药不能报的说法。
2017版目录将会调整药品自费比例
定点医药机构代表、东莞市第六人民医院何转玲:肺结核病人的治疗期长达6-8个月,耐药性肺结核要2年时间,有几种药是治疗必须药物,价格高,很多药品虽然在医保报销目录中,但病人自费比例仍然很高,甚至100%都需要自费,建议几种药能否提高社保报销比例。
市社保局医疗保险科科长潘康涛:我市目前执行的是国家在2015年颁行的医保报销目录。不过,国家颁布的2017版目录已经下发,目前省里正在制定相应的落地执行标准,将很快下发至市里。相信2017版目录会对自费比例较高的药物进行再度调整。
现场传真3:血友病首入医保 报销额能否提高?
基本医疗保险参保人代表虞华:血友病因为基因突变或者遗传而产生,但随着“二胎”开放,这种情况可能会日益严重。虽然社保局拟将血友病纳入医保报销,限额为5万元,但是根据目前情况来还是远远不够的,希望社保局能希望能加大门诊报销的力度,可以参考广州深圳的,广州社保对于血友病的报销限额是45-70万元,深圳社保是70万-100万元。另外,希望能够能直接在医院报销,节省家长来回跑动时间。
市社保局医疗保险科科长潘康涛:对于血友病问题,参保人与社保局有过长期沟通。血友病作为我市医保新增病种,东莞没有太多历史数据可以计算限额,5万元年度限额是参考与东莞水平较为接近的珠海市的标准来制定的。我市拟先将它启动起来,纳入医保之后,等到将来根据政策实施后的具体数据与情况进行再次分析,应该会根据实际情况进行再调整。
另外,目前东莞的特定门诊可以采用现场报销,血友病病种纳入医保特定门诊病种后,也应该会实现医院当场报销。
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